Пишется в свободной форме, тут суть в том, чтоб иметь доказательство передачи его работодателю. Вот для примера:
Директору
ООО «Ромашка»
А.В. Львову
от менеджера
П.А. Степанова
УВЕДОМЛЕНИЕ
В связи с задержкой более чем на 15 дней (фактически 20 дней) заработной платы за февраль 2009 года, на основании статьи 142 Трудового кодекса РФ и пункта 2.2.1 трудового договора от 12 ноября 2004 г. № 12
УВЕДОМЛЯЮ
о том, что приостанавливаю выполнение своих должностных обязанностей до момента выплаты зарплаты за февраль 2009 года.
На этот период времени оставляю за собой право отсутствовать на рабочем месте.
Готов приступить к работе в момент получения письменного подтверждения о выплате зарплаты.
26.03.2009 ____________________ П.А. Степанов
«Закония» в соц. сетях